איגוד הכירורגים בישראל איגוד הכירורגים בישראל
בהסתדרות הרפואית בישראל
כולל 4 חברות בת ו-6 חוגים:
חברות הבת:
החוגים:
 
מחלות רב-תחומיות
 
הסיעוד והאחיות הכירורגיות
 
שיטות ההרדמה והברור הקדם-ניתוחי
 
המחלקות התת- כירורגיות
 
הכירורגים בקהילה
 
הכירורגים בצבא
 
המאבק הכירורגי הפרופסיונאלי


מה בין איכות השינה ובין הסיכון לכאב כרוני? (Sleep Med)
22/09/2017 12:13:13

טיפולים המכוונים לעור מהווים את גישת הטיפול האופטימאלית כנגד לימפומה עורית מוקדמת (מתוך הכנס השנתי מטעם ה-EADV)
22/09/2017 12:07:52

מטופלים ששרדו ממאירות בילדות סובלים מבעיות רפואיות חמורות (Lancet)
22/09/2017 12:06:37

ניתוח כריתת שד עם שימור-פטמה בטוח בנשים עם מוטאציות BRCA (מתוך JAMA Surg)
22/09/2017 12:02:44

יש מקום לשיפור התמודדות צוותים רפואיים בחדרי מיון עם מחלות זיהומיות (MMWR)
20/09/2017 23:16:33

אובדן עצם לאחר ניתוח מעקף קיבה ממשיך עד חמש שנים לאחר הניתוח (מתוך הכנס השנתי מטעם ה-ASBMR)
20/09/2017 23:09:44

ה-WHO : העמידות לאנטיביוטיקה היא סכנה ברורה ומידית ואין מספיק תרופות יעילות בצנרת הפיתוח להתמודדות עם הקטסטרופה המתקרבת
20/09/2017 10:33:01

AHA/ASA מציגים שבעה עקרונות לבריאות קוגניטיבית (Stroke)
19/09/2017 04:19:10

השוואת הקלה בכאב לאחר ניתוח אורתופדי/טראומה עם טיפול פומי ב-Tapentadol בשחרור-ממושך לעומת Oxycodone/Naloxone בשחרור-ממושך (BMC Anesthesiol)
18/09/2017 15:56:06

הפרעות פסיכיאטריות, תזונה לקויה ועישון מובילים את רשימת גורמי התחלואה ברחבי העולם (Lancet)
18/09/2017 15:54:52

האם ניתן לטפל בחולי HCC במינון מופחת של Sorafenib? (מתוך J Clin Oncol.)
17/09/2017 14:54:58

בגדי צוות רפואי עם מרכיב אנטי-מיקרוביאלי אינם מונעים קונטמינציה ביחידות טיפול נמרץ (Infect Control Hosp Epidemiol)
16/09/2017 08:42:34

הסכמה מדעת לקבלת טיפול רפואי
לטפסי הסכמה לחצו כאן
חוק זכויות החולה, 1996 - התשנ"ו

א. המסגרת הנורמטיבית

המסגרת הנורמטיבית למתן הסכמה מדעת לקבלת טיפול רפואי מצויה בפרק ד' לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "החוק").

סעיף 13 לחוק קובע כדלקמן:

"(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות -
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.

(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל".

סעיף 14 לחוק קובע את אופן מתן ההסכמה מדעת:

"(א) הסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות.
(ב) הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת (התוספת מציינת את הטיפולים הבאים: ניתוחים, למעט כירורגיה זעירה,  צינתורים של כלי דם, דיאליזה, טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה), טיפולי הפריה חוץ-גופית, כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים) תינתן במסמך בכתב, שיכלול את תמצית ההסבר שניתן למטופל.
(ג) נזקק מטופל לטיפול רפואי המנוי בתוספת ונמנע ממנו לתת את הסכמתו מדעת בכתב, תינתן ההסכמה בפני שני עדים, ובלבד שדבר ההסכמה והעדות יתועדו בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן.
(ד) במצב חירום רפואי, הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת יכול שתינתן בעל פה ובלבד שדבר ההסכמה יתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן".

סעיף 15 לחוק קובע, כי על אך הוראות סעיף 13 לחוק, יינתן טיפול רפואי ללא הסכמה במקרים הבאים:

"(1) מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת, גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל אם נתקיימו כל אלה:
(א) מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמתו מדעת;
(ב) לא ידוע למטפל כי המטופל או אפוטרופסו מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי;
(ג) אין אפשרות לקבל את הסכמת בא כוחו אם מונה בא כוח מטעמו לפי סעיף 16, או אין אפשרות לקבל את הסכמת אפוטרופסו אם המטופל הוא קטין או פסול דין.

(2) בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל לתת את הטיפול הרפואי אף בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול ובלבד ששוכנע כי נתקיימו כל אלה:
(א) נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת;
(ב) צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל;
(ג) קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו למפרע.
(3) בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת."

ב. אי מתן הסכמה מדעת מקנה פיצוי בתביעות נזיקין

הגישה היום היא לאפשר לחולה להשתתף באופן מלא, בהתאם ליכולתו ולרצונו, בתהליך קבלת ההחלטה בדבר הטיפול, ולא רק להסתפק בהסכמתו ובסירובו לטיפול, אשר הרופא החליט עליו והציעו לחולה.
ניתן לתבוע בגין טיפול רפואי הניתן ללא הסכמה מדעת בעילות התביעה של תקיפה רפואית, של רשלנות ושל הפרת חובה חקוקה.
על פי הלכה שקבע לאחרונה בית המשפט העליון, ניתן לזכות בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה של החולה- שלא הוסברו לו סיכוני הטיפול הרפואי- גם במקרה שבו היעדר ההסבר לא גרם לו נזק. טיפול רפואי, הניתן לחולה בלא הסבר נאות בדבר הסיכונים הטמונים בטיפול, מצדיק פסיקת פיצוי, שכן "אדם אינו חפץ".
בעת שחולה פונה לרופא לקבלת טיפול, והוא זוכה לטיפול בלתי נאות הגורם נזק, תתבסס אחריות הרופא על דיני הנזיקין. בהתאם לנסיבות המקרה, תקום האחריות בגין טיפול שלא לפי הרמה הסבירה והמקצועית הנדרשת, ואי קבלת הסכמה מדעת [מתוך ספרם של ד"ר עדי אזר ז"ל וד"ר אילנה נירנברג "רשלנות רפואית", מהדורה שנייה, הוצאת פרלשטיין גינוסר בע"מ, תש"ס- 2000].

ניתן לבסס את התביעה בגין אי קבלת הסכמה מדעת על 3 עילות:
תקיפה רפואית (סעיף 23 לפקודת הנזיקין)
רשלנות (סעיפים 35- 36 לפקודת הנזיקין)
הפרת חובה חקוקה (סעיף 63 לפקודת הנזיקין וסעיף 13 לחוק זכויות החולה)

לכל אחת מן העוולות הנ"ל יש יסודות אחדים וכאשר הם מתקיימים ניתן לתבוע בגין אותה עוולה.

1) עוולת התקיפה הרפואית ויסודותיה

ניתן לבסס תביעה בשל טיפול רפואי ללא הסכמה מדעת, על עוולת התקיפה המנויה בפקודת הנזיקין [נוסח חדש] בסעיף 23.
תקיפה פירושה טיפול ללא קבלת הסכמה מדעת- informed consent- מהחולה.
השופט בנימין כהן הסביר את משמעות עוולת התקיפה בהקשרה הרפואי, בפסק הדין בעניין ד"ר יוסף בר-חי נ' טיבור ורוזה שטיינר (ע"א 67/66 ד"ר יוסף בר-חי נ' טיבור ורוזה שטיינר, פ"ד כ (3) 230:

"עילת התקיפה הלזו אינה כמשמעותה בלשון הדיוטות, כי איש אינו טוען שהרופאים התנפלו על הילדה. אולם, מבחינת הדין, ניתוח המכוון לטובת החולה גם הוא עשוי להיות בכלל תקיפה, כאשר החולה או הממונה עליו יכול להישאל להסכמתו ולא נשאל".

תקיפה היא כל נגיעה בניזוק ללא הסכמתו, ולפיכך, טיפול רפואי שלא בהסכמה מהווה תקיפה, למרות הכוונות הטובות של הרופא. תקיפה מעלה במחשבה הקשר מידי של רצון לפגוע ולגרום נזק למותקף, אולם, גם נשיקה הניתנת ללא הסכמה לקבל אותה, היא תקיפה [ע"א 360/64 פרלה אבוטבול נ' קליגר, פ"ד יט (1) 429, 469].

עוולת התקיפה מוגדרת בסעיף 23 לפקודת הנזיקין כך:

"(א) תקיפה היא שימוש בכוח מכל סוג שהוא, ובמתכוון, נגד גופו של אדם על ידי הכאה, נגיעה, הזזה או בכל דרך אחרת, בין במישרין ובין בעקיפין, שלא בהסכמת האדם או בהסכמתו שהושגה בתרמית, וכן נסיון או איום, על ידי מעשה או על ידי תנועה, להשתמש בכוח כאמור נגד גופו של אדם כשהמנסה או המאיים גורם שהאדם יניח, מטעמים סבירים, שאכן יש לו אותה שעה הכוונה והיכולת לבצע את זממו.

(ב) "שימוש בכוח", לענין סעיף זה - לרבות שימוש בחום, באור, בחשמל, בגאז, בריח או בכל דבר או חומר אחר, אם השתמשו בהם במידה שיש בה להזיק".

במרבית המקרים אין הרופאים מטפלים באדם נגד רצונו. השימוש בעוולה זו נעשה כאשר התובע קיבל הסבר חלקי, כגון כאשר הוסברו לחולה דרכי טיפול חלופיות, הסכמתו לטיפול פגומה. הטיפול הרפואי כולל נגיעה בגופו של אדם, ובמקרים רבים כולל שימוש בכוח של ממש כגון בעת ניתוח. לפיכך, טיפול בהסכמה פגומה ייחשב לתקיפה רפואית. אפשרות אחרת לקיום תקיפה היא חריגה מתחום ההסכמה המקורית, או טיפול שונה לחלוטין מזה שהוסכם עליו. מקרה זה התעורר בעניין רייבי נ' ד"ר וייגל [ע"א 3108/91 נועם ומזל רייבי נ' ד"ר וייגל, פ"ד מז (2) 497]. בתיק זה ההסכמה המקורית ניתנה לניתוח איחוי חוליות. במהלך הניתוח החליט המנתח לשנות את סוג הניתוח ולקיים ניתוח להסרת צלקת. השינוי היה משמעותי, שכן בניתוח השונה היה טמון סיכון של איבוד שליטה על הסוגרים, אשר החולה לא נתן לו את הסכמתו. נקבע, כי אם אין מדובר על הצלת חיים או מניעת פגיעה קשה בבריאות החולה, יש להעיר את החולה מההרדמה ולקבל הסכמתו לניתוח האחר ולסיכונים הכלולים בו.

התקיפה הרפואית כולל, איפוא, טיפול אשר ניתנה לו הסכמה, אולם בהסכמה יש פגם, בין שההסבר לפני קבלת ההסכמה לא היה נאות ובין שההסכמה אינה מכסה את הטיפול שניתן מכוחה. כיום, בדיקת ההסכמה נעשית לפי הכללים שנקבעו בסעיף 13 לחוק זכויות החולה.

סעיף 24 לפקודת הנזיקין קובע הגנות מיוחדות מפני עוולת תקיפה, ולענייננו חשובה ההגנה הקבועה בסעיף 24 (8) הקובעת:

"בתובענה על תקיפה תהא הגנה לנתבע אם –
----
(8) עשה בתום לב מעשה שהיה לו יסוד להניח שהוא לטובת התובע, אלא שלפני שעשהו לא היה בידו לקבל את הסכמת התובע, מפני שבנסיבות ההן לא היה בידי התובע לציין את הסכמתו או שהאדם הממונה עליו בדין לא היה בידו להסכים מטעמו, ולנתבע היה יסוד להניח כי טובת התובע מחייבת שלא לדחות את המעשה".

הגנה זו שימשה בידי רופאים שטיפלו בחולה במצב חירום, או כאשר לא ניתן היה לקבל הסכמתו או הסכמת נציגו. נושא זה מוסדר בסעיף 15 לחוק זכויות החולה.

2) ההסכמה מדעת ויסודותיה

חוק זכויות החולה אימץ את הגישה האמריקאית כי על ההסכמה להיות "מדעת", כלומר: יש להסביר לחולה את הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול ואת הטיפולים החלופיים האפשריים, ולבסוף- את הסיכונים והסיכויים של הימנעות מטיפול. שאלה זו סבוכה וקשה להציע בה מבחנים כלליים, היפים לכל מקרה.

ההסכמה צריכה להיות "מדעת" ולא רק "מודעת". אין די בכך שהחולה יודע את המידע הדרוש לגיבוש הסכמה או סירוב לטיפול, כפי שסברו בעבר. בימינו התפתחות זכויות החולה, על רקע השינויים החברתיים והמשפטיים שאפשרו זאת, שוללת את הגישה הפטרנליסטית ומרחיבה את הגישה הדוגלת באוטונומיה של האדם על גופו.

הסכמה "מדעת" היא על דעתו של החולה. החולה הוא שותף מלא בגיבוש תהליך הטיפול במחלתו או בבעיה הרפואית ממנה הוא סובל. הרופא אינו אמור לגבש בעצמו את ההחלטה בדבר הטיפול ולבקש הסכמה מהחולה. הרופא אמור להציג בפני החולה את מחלתו, להסביר את אפשרויות הטיפול במחלה, אם יש כמה אפשרויות- להסביר את הסיכון והסיכוי הטמונים בכל אחת מדרכי הטיפול האפשריות וכן את הסיכון שבאי קבלת טיפול כלל. בשיחה שבין הרופא לחולה, יציג החולה את שאלותיו ומשאלותיו, ידגיש מה חשוב בעיניו ויגיע עם הרופא להחלטה משותפת [ראה לעניין זה- ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית חולים לניאדו ואח', פ"ד נא (2) 173].

למעשה, מתרחש תהליך עמוק יותר של שיתוף מלא של החולה בהחלטות על גופו וגורלו. כך יש להבין את חידושי החקיקה בחוק זכויות החולה. הגישה הפטרנליסטית נסוגה מפני גישה מודרנית בעידן של זכויות אדם נרחבות. לאחר חקיקת ח"י: כבוד האדם וחירותו חייבת פרשנות חוקים, ובמיוחד אלו שנחקקו לאחר כניסתו לתוקף של חוק היסוד האמור, להיעשות מתוך השראה פרשנית חוקתית. עמדה פרשנית זו זכתה לאישורו של בית המשפט העליון בעניין שי ברמן נ' מור- המכון למידע רפואי [ע"א 434/94 שי ברמן נ' מור- המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4), 205 ,עמ' 213-214):

"הגישה הפאטרנליסטית, הגורסת כי הרופא יצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם נהג על-פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, נדחתה איפוא. בפסיקתנו נקבע סטנדרט גילוי, המצוי גם בפסיקה אמריקנית והמקובל בקנדה ובאוסטרליה, המבוסס על צרכיו של המטופל הנדרש לגבש הסכמה לטיפול רפואי."

בתחום קביעת היקף הגילוי לחולה, חלה חובת הסבר לפי צורכי "החולה הסביר". חובה זו נקבעת תוך התחשבות במבחנים משפטיים שפותחו בפסיקה האמריקנית ואומצו בחלקם בחקיקה הישראלית. מבחן "החולה הסביר" מחייב מתן הסבר לפי צורכי החולה, במידה הדרושה לו כדי להבינו בצורה טובה. עם זאת, המילה "סביר" בהקשר זה, פירושה שאין מתחשבים יתר על המידה בחולה המיוחד, מקבל ההסבר במקרה הקונקרטי, ואין לומדים את קורות חייו ובעיותיו המיוחדות האישיות בטרם מתן ההסבר. גישה זו של גילוי על פי צורכי החולה האינדיווידואלי הייתה מכבידה על הרופאים מעבר למידה הדרושה.

בעניין ד"ר יוסף בר-חי הנ"ל נדון מקרה שבו נכשל ניתוח שבוצע בקטינה בשלפוחית השתן. הנתבעים טענו, כי קיבלו לפני הניתוח את הסכמת הורי הקטינה. התברר, מבחינה עובדתית, כי הייתה אפשרות לבחור בין שני ניתוחים אפשריים לטיפול בבעיה הרפואית של החולה: ניתוח קטן עם חשש לניקוב דופן שלפוחית השתן, וניתוח גדול כמעט ללא סיכון. הרופאים העדיפו, מבחינה רפואית, את האפשרות הראשונה, אך לא איפשרו להורים את הבחירה. בית המשפט קבע, כי ביצוע הניתוח לפני החלטת הרופאים בלבד יש בו משום תקיפה במובנה המשפטי. אילו הועמדו ההורים בפני הסיכון הממשי, ייתכן שהיו בוחרים אחרת, או שהיו מעדיפים להתייעץ עם רופא אחר, שבחירתו שונה, ואולי הוא אף היה מנתח בעצמו.
בעניין זה התקיים דיון נוסף [ד"נ 25/66 ד"ר יוסף בר-חי נ' טיבור רוזה וגבריאלה שטיינר, פ"ד כ (4) 327]. בדיון הנוסף התעוררה השאלה: באיזו מידה חב הרופא חובת גילוי עובדות וגילוי לב לחולה העומד בפני ניתוח. ההלכה שנפסקה בעניין זה חלה רק על מידה שבה נשאל הרופא במפורש מה מידת הסיכון שבטיפול והוא אינו מגלה סיכון זה.

3) הגילוי וההסברים שיש למסור לחולה לפני הטיפול

בפרשת בר-חי הנ"ל נפסק, כי מאחר והשאלה מה מידת הגילוי שחב הרופא כלפי החולה הינה סבוכה למדי, רצוי שלא לקבוע מסמרות מראש בצורת הלכות כלליות אלא לדון בכל מקרה לגופו.
הלכה זו עמדה בתוקפה שנים רבות עד אשר נחקק חוק זכויות החולה בשנת 1996 בו נקבעו הכללים הבאים:

  1. מה חובת הגילוי מצד רופא שלא נשאל על הסיכונים שבטיפול: חובה זו אינה מותנית בשאלות מצד החולה, אלא על הרופא לקבל הסכמה מדעת כתנאי למתן טיפול רפואי.

  2. האם על הרופא למסור פרטים מלאים על הניתוח העומד להיערך? החוק מחייב מסירת פרטים על המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכונים של הטיפול המוצע. כמו כן, יש למסור פרטים על הסיכונים הכרוכים בטיפול, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות. לפיכך, התשובה לשאלה זו היא חיובית.

  3. איזה שיקול דעת יש לרופא, בהתחשב במצבו הרגשי ובמידת האינטליגנציה של השואל, כדי שלא להפחיד את החולה? על הרופא להתחשב במידת האינטליגנציה של המטופל. ככל שמדובר בחולה נבון ומשכיל יותר, כך ניתן לשתפו במידע מורכב וטכני יותר לפי הדרוש לחולה לשם גיבוש דעתו. אדם שאינו משכיל ובעל מנת משכל נמוכה יותר, יקבל הסבר פשוט יותר ובלבד שההסבר יעביר את עיקרי הדברים.

  4. זכות הרופא "לסנן" מידע כדי לא להפחיד את החולה: בסעיף 13 (ד) לחוק נקבע, כי מטפל רשאי להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של החולה. ועדת האתיקה כוללת משפטן, רופאים, פסיכולוג או עובד סוציאלי ונציג ציבור או איש דת (סעיף 24 (א) לחוק זכויות החולה).

  5. מה מידת האמון שנתן החולה ברופא, כדי שזה יחליט במקומו על דרך הטיפול הנאותה: גישה פטרנליסטית זו נדחתה על ידי החוק. הרופא חייב למסור את המידע הדרוש למטופל ולקבל את הסכמתו.

חובת הגילוי המוטלת על הרופא אינה מוחלטת ולא תמיד היא משתרעת על כל פרטי המידע הרפואי. כך, למשל, בעניין אלטורי נ' מדינת ישראל [ע"א 470/87 אלטורי נ' מדינת ישראל, פ"ד מז (4) 146] נפסק, כי אין טעם למסור למטופל מידע על אודות סיכון נידח הטמון בקבלת חיסון הניתן לכל, אשר חיוניותו הרבה אינה שנויה במחלוקת.

מכל האמור לעיל עולה, כי נושא זה הינו גמיש ופתוח לשינויים. בעזרתו יכול בית המשפט להביע דעתו, בכל מקרה, על מידת השליטה שיש לאפשר לחולים בהחלטות הנוגעות לגורלם. במילים אחרות, כל מקרה לפי עובדותיו שלו.